Cпинальный стеноз
Болевые вертеброгенные синдромы (боли в спине)
Грыжа межпозвонкового диска
Лечение гидроцефалии
Лечение спастичности
Невралгия тройничного нерва
Нейромодуляция
Опухоли головного мозга
Опухоли спинного мозга
Повреждения периферических нервов

Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга
Основной проблемой объёмных образований нервной системы является катастрофическая нехватка пространства в костных вместилищах для головного и спинного мозга. Костными вместилищами являются для головного мозга- череп, для спинного мозга- позвоночный канал. Позвоночный канал представляет собой полую трубку с неподатливыми стенками диаметром около 2 см. По бокам имеется 31 пара отверстий (фораминальные) размером до 6 мм, через которые из позвоночного канала выходят 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых. Каждый нерв состоит из множества длинных отростков (аксоны) нервной клетки (нейрон). Выходя из позвоночного канала,  аксоны образуют нервные сплетения (шейное, плечевое, поясничное) и после перегруппировки продолжают свой путь в составе нервов (седалищный, лучевой, локтевой) к конечным целям: рецепторам или мышечной клетке.

     Нейроны спинного мозга выполняют  2 основные функции: проведения нервного импульса от рецепторов (болевых, проприоцептивных, температурных, гуморальных) к головному мозгу и, генерирование нервного импульса для выполнения сокращения мышечной клетки. Клиническая картина опухолей спинного мозга соответствует страданию той или иной функции. Скажем, при поражении задних и заднебоковых отделов спинного мозга пострадает преимущественно чувство, что будет проявляться постоянным онемением, болью,  жжением, покалыванием,  атаксией (изменением походки). При поражении передних отделов пострадает преимущественно функция движения.

                  Основные симптомы для обращения к врачу:

. Боль в спине.

• Потеря чувствительности или мышечная слабость, особенно в ногах

• Трудности при хождении, иногда приводящие к падениям

•  Пониженная чувствительность по отношению к боли, теплу и холоду

•  Потеря функции кишечника или мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание, дефекация, или же наоборот недержание мочи, кала).

• Паралич (слабость в руке или ноге), который может быть различной локализации и степени тяжести в зависимости от того, где расположена опухоль и какую часть спинного мозга она сдавливает

• Сколиоз или другая спинальная деформация, появившаяся вследствие большой, но доброкачественной опухоли.

     Диагностика      

  В лечении опухолей спинного мозга важно определить уровень поражения, которое определяется при тщательном расспросе больного, неврологическом осмотре. Неоценим вклад дополнительных методов исследования (магниторезонансная томография, компьютерная томография). В 21 веке это основное, чем руководствуется хирург при планировании  дизайна операции, поэтому осмотр пациента нейрохирургом целесообразен с предоставлением снимков данных исследований. Однако и при отсутствии снимков неврологический осмотр позволяет сузить “район поиска” новообразования. Не потеряло своей важности и обычное рентгенологическое исследование позвоночника, что позволяет  выявить разрушение опухолью костных тканей, а также с помощью установленной на теле металлической “метки”,  безошибочно сделать разрез в проекции кратчайшего пути к опухоли.

  Как говорилось выше, позвоночный канал имеет неподатливые стенки, соответственно опухоль давит на нервные клетки, вызывая в первую очередь ишемию (доброкачественные опухоли). Кроме того, в случае отсутствия у опухоли капсулы, рост опухолевых клеток преимущественно инвазивный, и она поражает нервную ткань, растекаясь по ней как “масляное пятно”, вызывая более “размазанную” и быстро прогрессирующую симптоматику (злокачественные опухоли).

    Спинальная опухоль, злокачественная или доброкачественная, может угрожать жизни и вызывать инвалидность. Однако достижения в лечении спинальных опухолей предлагают варианты лечения, ранее не доступные для пациентов с таким заболеванием.

     Разновидности спинальных опухолей

   Спинальные опухоли подразделяются в соответствии с их расположением в позвоночнике.

1) Экстрадуральные (позвоночные) опухоли.

Большинство опухолей, поражающих позвонки, распространяются (распространяют метастазы) на позвоночник из другого места организма, часто из простаты, молочной железы, легкого или почек. Хотя первичный рак обычно диагностируется до развития значительных проблем, связанных со спиной, боль в спине может быть первым симптомом заболевания у пациентов с метастазирующими спинальными опухолями.

Раковые опухоли, берущие начало в костях позвоночника – менее распространенное явление. К ним относятся остеосаркомы (остеогенные саркомы), самый распространенный тип рака кости у детей и саркома Юинга, особенно агрессивная опухоль, поражающая молодых людей. Множественная миелома – это раковое заболевание костного мозга – пористой внутренней части кости, которая продуцирует кровяные клетки – наиболее часто развивающееся у взрослых пациентов.

  Доброкачественные опухоли, такие как остеоид-остеомы, остеобластомы и гемангиомы также могут развиваться в костях позвоночника, вызывая продолжительную боль, искривление позвоночника (сколиоз) и неврологические нарушения.

     2) Интрадуральные-экстрамедуллярные опухоли.

  Эти опухоли развиваются в твердой мозговой оболочке спинного мозга (менингиомы), в нервных корешках, выходящих из спинного мозга (шванномы и нейрофибромы) или у основания спинного мозга (эпендимомы). Менингиомы чаще всего развиваются у женщин в возрасте от 40 лет и старше. Они практически всегда бывают доброкачественными, их несложно удалить, но иногда они могут рецидивировать. Опухоли корешков нервов являются обычно доброкачественными, хотя нейрофибромы, при длительном росте и больших размерах опухоли, могут перерасти в злокачественные. Эпендимомы, расположенные в конце спинного мозга, часто имеют большой размер, их лечение может быть осложнено сращением опухоли с корешками конского хвоста, расположенного в этой области.

     3) Интрамедуллярные опухоли.

     Эти опухоли берут начало внутри спинного мозга. Большинство из них является астроцитомами ( чаще всего они развиваются у детей и подростков) или эпендимомами, самым распространенным типом опухолей спинного мозга у взрослых. Часто интрамедуллярными опухолями являются сосудистые гемангиобластомы спинного мозга. Интрамедуллярные опухоли могут быть либо доброкачественными, либо злокачественными и, в зависимости от их расположения, они могут вызывать онемение, потерю чувствительности или изменения в работе кишечника или мочевого пузыря. В редких случаях опухоли из других частей тела могут метастазировать в спинной мозг.

   Хотя ученые узнают все больше о генетических факторах и факторах окружающей среды, влияющих на развитие многих видов опухолей, спинальные опухоли все еще недостаточно изучены. Спинальные опухоли отчасти содержат патологические гены, но во многих случаях исследователи не знают, что вызывает эти генетические изменения. В некоторых случаях опухоли спинного мозга являются наследственными, например:

       Нейрофиброматоз. При этом наследственном заболевании доброкачественная опухоль развивается на поверхности или рядом со слуховыми нервами, что приводит к прогрессирующей потере слуха в одном или обоих ушах. У некоторых пациентов с нейрофиброматозом также развиваются опухоли в паутинной оболочке спинного мозга или в поддерживающих глиальных клетках.

Болезнь Гиппеля - Линдау. Это редкое, полиорганное заболевание связано с доброкачественными опухолями кровеносных сосудов (гемангиобластомы) в головном мозге, сетчатке и спинном мозге и с другими типами опухолей в почках или в надпочечных железах.

      Известно также, что лимфомы спинного мозга – рак, поражающий лимфоциты (разновидность иммунных клеток) – более распространены у пациентов, чья иммунная система нарушена медикаментозным лечением или болезнью.

        Лечение

       В идеале цель лечения спинальной опухоли – это полное ее удаление, но эта цель осложнена риском необратимого поражения окружающих нервов поскольку расстояние между опухолью и здоровой тканью составляет сотые доли миллиметра! Врачи должны учитывать возраст пациента, общее состояние здоровья, разновидность опухоли, является ли она первичной или распространилась в позвоночник из других органов (метастазировала).

Варианты лечения:

Наблюдение

Иногда спинальные опухоли обнаруживаются до того, как они вызывают проявление симптомов, часто во время прохождения медосмотра по поводу другого заболевания. Если небольшие опухоли являются доброкачественными и не растут, не сдавливают окружающие ткани, единственным необходимым вариантом лечения может быть тщательное наблюдение. Это особенно применимо к пожилым людям, для которых операция и лучевая терапия сопряжена с высоким риском. Если вы решили не подвергаться оперативному вмешательству в отношении спинальной опухоли, врач порекомендует периодически делать снимки, чтобы наблюдать за ростом опухоли.

Операция:

Часто это первый шаг в лечении опухоли, которую можно удалить с приемлемым риском поражения нервов.

Новые методы и инструменты позволяют нейрохирургам находить доступ к опухолям, которые ранее были недоступны. Мощные микроскопы, используемые в микрохирургии, делают возможной дифференциацию между опухолью и здоровой тканью. Врачи могут исследовать различные нервы во время операции с помощью электродов, что уменьшает возможность неврологического поражения. В некоторых случаях врачи могут использовать ультразвуковой аспиратор - прибор, который ультразвуком разрушает опухоль и удаляет оставшиеся фрагменты.

К опухолям спинного мозга при операциях можно “подойти” сзади, сбоку и спереди. В основном при опухолях спинного мозга используются передний и задний доступы.

Задний доступ.

Разумеется, всем понятно, что наиболее кратчайший путь к спинному мозгу сзади, он же является самым распространённым на сегодняшний день. При этом доступе удаляются костные и соединительно-тканные структуры задних отделов позвонков (дужка, межостистые связки, жёлтая связка), обнажая тем самым заднюю поверхность спинного мозга. Под микроскопическим увеличением проводится микрохирургическое удаление опухоли по границе с неизменённым мозгом.

При данном доступе удаляется часть заднего опорного аппарата позвоночного столба. В связи с этим при удалении дужек более двух позвонков рекомендуется заканчивать операцию установкой стабилизирующих систем, которых на данный момент огромное множество, ваш нейрохирург подберёт подходящие именно вам, учитывая размеры позвонков, возраст, характер оперативного вмешательства.

Передний доступ.

Передний доступ достаточно сложен на грудном и поясничном уровнях. На пути к опухоли находятся органы грудной и брюшной полости и лежащие на передней поверхности позвоночного канала крупные сосуды (аорта и нижняя полая вена). Однако при необходимости эти трудности решаются смещением во время операции данных образований крючками или же применением малоинвазивной техники (эндоскопическое оборудование). Эндоскопические методики имеют преимущество перед полостными операциями в том, что минимально травмируют ткани пациента и позволяют приблизить взгляд хирурга непосредственно к интересующей области. Однако вместе с тем имеют и свои недостатки: сложность остановки кровотечения и длительная подготовка специалиста.

Передний доступ на шейном отделе позвоночника довольно широко распространён, относительно малотравматичен поскольку доступ происходит в межмышечном пространстве, рассечение мышц маловероятно. Однако при всём этом происходит смещение трахеи и пищевода в сторону, что зачастую вызывает неприятные ощущения в горле в раннем послеоперационном периоде, борьба с которыми проводится медикаментозными и физиотерапевтическими методами лечения.

Передний доступ используется преимущественно при поражении тел позвонков, при этом зачастую производится удаление тела позвонка, при  этом необходимо установить протез тела, что производиться либо при помощи кейджей, либо при помощи аутотрансплантата из гребня подвздошной кости или из малоберцовой кости. Зачастую показана фиксация металлической пластиной за тела смежных позвонков для возникновения неподвижности в смежных позвонках и образования “костного блока”.

Лучевая терапия

Эта терапия используется после операции для уничтожения остатков тканей, удаление которых невозможно, или для лечения неоперабельных опухолей. Обычно этот метод лечения является терапией первого ряда для метастазирующих опухолей. Облучение также может применяться для облегчения боли или если операция несет в себе слишком большой риск.

Химиотерапия

Стандартный метод лечения для многих видов рака – химиотерапия - не доказала своих преимуществ при лечении многих спинальных опухолей. Однако могут быть исключения. Врач определит, поможет ли вам одна химиотерапия или химиотерапия в комбинации с лучевой терапией.

Вертебропластика: метод, позволяющий под местной анестезией при помощи иглы под рентгенологическим контролем ввести костный цемент в тело позвонка для его укрепления при поражении позвонка тем или иным разрушающим процессом. Метод довольно эффективный, позволяет снять болевой синдром и сохранить функцию опоры позвоночника.

Эндовидеохирургия:

очень привлекательный метод лечения, многими хирургами отвергаемый за счёт колоссальной сложности обучения эндоскопической технике оперирования. Он позволяет с минимальной травматизацией осуществлять доступы к глубоко расположенным образованиям, в том числе трансторакальные и трансабдоминальные доступы к передним отделам позвоночного столба. Однако следует сказать, что иногда в результате осложнения, возникшего в ходе эндоскопического вмешательства (чаще всего кровотечение), операцию приходиться заканчивать открытым способом, этот процесс носит название “конверсия”. Об этом пациент должен знать, соглашаясь на эндоскопическую операцию.

Эпидуроскопия: в последнее время в связи с появлением ультратонких гибких эндоскопов появилась возможность проведения биопсии опухолей спинного мозга под местной анестезией!

Микрохирургия: микрохирургические операции предполагают применение микроскопа и владение хирургом микрохирургической техники, которая нарабатывается с опытом. Микрохирургическая техника позволяет минимизировать операционную рану, зачастую позволяет хирургу отличить здоровую ткань от патологической.

Установка эпидуральных электродов: метод применяется при хроническом болевом синдроме, метод не устраняют причину боли, однако в ряде случаев при неоперабельных опухолях может с успехом применяться для облегчения жизни больного человека. Заключается в введении в позвоночный канал электродов и стимуляции задних столбов спинного мозга, в которых проходят импульсы от болевых рецепторов в головной мозг. Тем самым поток импульсов останавливается, а вместе с ним уходит и боль.

   Послеоперационный период

  Восстановление после операции на позвоночнике может занять недели или месяцы, в зависимости от операции. У вас может быть временная потеря чувствительности, слабость в конечностях. Чаще всего это связано с отёком нервной ткани, который максимален к 3-м суткам после операции, затем отёк постепенно уменьшается. В любом случае вам обязательно выполнят послеоперационное контрольное исследование для определения тотальности удаления опухоли и предупреждения осложнений.  Возможны и другие осложнения, включая кровотечение и поражение нервной ткани.

   Глубоко засевшая в умах людей фраза “нервные клетки не восстанавливаются” верна, так как погибшая нервная клетка восстановлению не подлежит. Однако, функция нервной клетки восстанавливается! Происходит это преимущественно за счёт нервной клетки, “соседней” с погибшей.  Путём “обучения” соседней клетки функциям погибшей. Данный процесс занимает длительное время, однако может быть форсирован положительным эмоциональным фоном и непреодолимой верой в успех. Процесс реабилитации лучше проводить под контролем врача реабилитолога, данное направление медицины сейчас бурно развивается, в том числе и в нашем институте, имеющем возможность восстановительного лечения при помощи самых современных методик.